제11차 시흥시 다문화가정 모국방문 지원사업 신청서

Ⅰ. 기본사항
신청인 (결혼이민자)	성명						생년월일
	전화번호						이메일
	한국 주소
	직장명				소재지			연락처
	최초 입국일 : 년 월 (한국체류 총 개월)						한국입국 후 친정방문횟수 : 회 최근 모국방문 날짜 :
배우자	성명						생년월일
	전화번호						이메일
	직장명				소재지			연락처
자녀	성명			생년월일				만 나이
경제 · 주거 현황	정부 보호	□기초생활수급 □차상위가정(50%) □기타저소득(65%) □장애 □일반
	소득	□100만원 이하							□100만원~200만원 이하
		□200만원~300만원 이하				□300만원~400만원 이하			□400만원 이상
	건강 보험	□직장가입자( 합계 원) / 본인( 원)+남편( 원) □지역가입자( 합계 원) / 본인( 원)+남편( 원) □면제(□의료급여 / □지자체대납) ※건강보험납입증명 상 8-10월 납입 평균 금액
	주거	□월세 □전세 □자가 □기타( )
Ⅱ. 여행사항
여행일정	모국 방문기간 : 2026년 □1월 □2월 □3월 □4월 □5월
	모국 주소 : 국가( ), 도시( )
	공항이름 : 한국출발( ), 모국도착( )
위와 같이 총 ( )명을 신청합니다. 2025년 11월 일 신 청 인(女) (서명 또는 인) 배 우 자(男) (서명 또는 인) 시흥시가족센터장 귀하

가족소개서 (결혼이민자 작성)
성명		연락처
1. 가족소개를 해주세요.
2. 친정을 소개해 주세요.
3. 본인이 선정되어야 하는 이유를 알려주세요.(하고싶은 말)