제8차 시흥시 다문화가정 모국방문 지원 사업 신청서
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Ⅰ. 기본사항
1.신청인 (결혼이민자)	성명	(한글)성: 이름: (여권영문)				생년월일
	전화번호 : 핸드폰 : 이메일:
	한국 주소 :
	모국 주소 :
	모국방문 시 이용 공항 :
2.배우자 (한국인배우자)	성 명	(한글) (여권영문)				생년월일
	전화번호 : 핸드폰 : 이메일:
3.자녀	성 명		(한글) (여권영문)		생년월일:				나이 :만 세
	성 명		(한글) (여권영문)		생년월일:				나이 :만 세
	성 명		(한글) (여권영문)		생년월일:				나이 :만 세
총 신청인원 위와 같이 총( )명을 신청합니다.
Ⅱ. 세부사항
1. 모국방문예정기간				년 월 일 ~ 년 월 일
2. 직장 (배우자□, 본인 □)				◦ 회사명 :
				◦ 소재지 : ◦ 연락처 :
3. 체류	최초 입국일 : 년 월 (한국체류 총 개월)					한국입국 후 친정방문횟수 : 회
4. 소득	건강보험 월납입액 :					총 부양가족수 : 명
	건강보험증 종류 □ 직장, □ 지역
	기초생활수급권자 여부 □ 예, □ 아니오
위와 같이 신청합니다. 2019 년 10 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 배 우 자 (서명 또는 인) 시흥시건강가정ㆍ다문화가족지원센터장 귀하

가족소개서 (결혼이민자 작성)
성명		연락처
1. 가족을 소개하고 한국에서의 결혼생활에 대해서 소개해주세요. 2. 친정방문을 꼭 해야 하는 이유와 그동안 친정에 방문하지 못한 이유를 적어주세요. 3. 기타 꼭 하고 싶은 말

【 신청서 작성요령 】

1. Ⅰ-1의 신청인은 결혼이민자를 말합니다. 영문성명은 여권상의 철자를 그대로

기재하되, 여권이 없을 경우 여권신청 시 사용할 영문이름으로 기재합니다.

나이는 모두 ‘만’나이로 기재합니다.

2. Ⅰ-2의 배우자는 한국인배우자를 말합니다. 결혼이민자와 아동만 신청하는 경우, 한국인 배우자란은 비워두시고, 이를 증빙할 서류를 따로 첨부해주시기 바랍니다.

3. Ⅱ-3 체류의 입국일은 본인이 한국에 입국한 년․월을 적고, 2019년 10월 14일 이전을 기준으로 입국일로부터 몇 개월이 지났는지를 산정합니다. 한국입국 후 친정방문횟수가 없으신 분은 0회 로 기재하시면 됩니다.

4. Ⅱ-4 소득 중 건강보험 월납입액은 2019년 8월 납입액을 기재합니다.

총 부양가족수는 한국에서 함께 거주하고 있는 가족의 수를 기재합니다.

개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서

다음과 같이 개인정보를 수집․이용, 제공, 조회하는데 동의합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 신청인 본인확인, 신청자격 및 선정관련 사항 사실여부 확인, 홍보,

고국방문 지원 신청 및 지원 사실 신고 등 관계기관 행정처리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호)

- 개인정보 (주소, 연락처, 가족사항, 소득 및 거주상황)

- 사진

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성 등 개인정보 불 필요시에는

정보를 파기함

※ 신청인은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우

모국방문 지원 대상 선정이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

2019년      월       일

동의자(본  인) 1                 (서명)

동의자(배우자) 2                 (서명)

시흥시건강가정ㆍ다문화가족지원센터장  귀중

서    약    서

다음과 같이 서약합니다.

1. 개인사유로 인한 취소

- 모국방문 참여 대상자의 개인적인 사정으로 취소하는 경우 수수료는

본인이 부담함.

2. 모국방문 행사 참여

- 모국방문 참여 대상자는 모국방문에 관한 행사에 필수로 참석해야 함.

3. 센터 요청사항 준수

- 모국방문 참여자는 센터에서 요청하는 사항을 준수하여야 함.

4. 허위사실이 있을 경우 불이익

- 제출한 자료에 허위사실이 있을 경우 불이익이 발생할 수 있음.

※ 신청인은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우

모국방문 지원 대상 선정이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

2019년      월       일

동의자(본  인)                  (서명)

시흥시건강가정ㆍ다문화가족지원센터장  귀중